経腸栄養チューブにまつわるエトセトラ

胃腸に入れられるチューブ ことはじめ

チューブの用途：排液用と栄養剤注入用

日常診療で登場するチューブには、排液用と注入用がありますよね。排液用は太く、栄養剤の注入用は細く。まずこれだけは覚えましょう。

排液用に太くと言っても、鼻孔に挿入できる太さには限度があります。当院で「おとな用マーゲンゾンデ」と呼んでいる排液用のものは16Fr径です。

以前は14Fr径の通称「小児用マーゲンゾンデ」を栄養剤注入用としていましたが、国際規格へ接続口が完全移行するのに合わせ、当院では12Fr径のニプロ栄養カテーテルを栄養剤注入用として採用しました。

注入用 vs 排液用　接続口の決定的違い

栄養剤を血管内に誤注入しないよう、注入用のチューブの接続口が国際規格に変更されました。復習しておきますね。

栄養チューブ サイズの選びかた

当院は排液用は16Fr、栄養用の胃管は12Fr一択ですが、通称「EDチューブ」と呼ぶ十二指腸以遠にも挿入できる栄養チューブは6.5Fr～12Frまで採用しています。当院では、胃管は排液用でも注入用でも看護師さんが挿入可能ですが、必ず医師がレントゲン写真でチューブ先端の位置を確認する決まりになっています。幽門輪を越えて栄養したい場合は、医師が透視下もしくは内視鏡を利用して挿入します。胃管とEDチューブの違いを図示してみました。

栄養剤注入に並行して嚥下訓練も行う場合は、 より細い径のチューブがお勧めです。
一方、細いチューブは注入物で詰まりやすいのが欠点です。成分栄養剤のエレンタールや、消化態栄養剤のペプタメンは詰まりにくいとされています。優先順位を天秤にかけてチューブ径や栄養剤を選びましょう。

栄養チューブ留置位置の選びかた｜胃か、空腸か？

特別な理由がなければ、看護師でもベッドサイドで挿入可能である胃内留置が一般的です。幽門後への留置手技は、当院では主に外科医が依頼され透視下に行っています。外科医はイレウス菅挿入に慣れているからでしょうか。胃管から経腸栄養を開始したものの、次のような状況になっている場合、多少面倒でも幽門後への留置を考慮しなければなりません。

経腸栄養チューブ挿入長の目安

おおまかな目安ですが、下の図を参考にしてみてください。
胃内に盲目的に入れる場合、55㎝入れば大丈夫と思われます。ただし、口腔内にタゴマルかた、気管のほうへ侵入するかたもいらっしゃいますので、盲目的挿入時は気をつけましょう。トライツ靭帯越えは透視下で行うことが多いので、長さはあまり関係ないでしょうか。

経鼻胃管挿入の極意

経鼻胃管の挿入方法を先輩から習ったことはありますか？？なんとなく、鼻の穴の見た目から、頭側へ進めたい気持ちになりますが、ちがいます。先端がどうしても気管に進んでしまい、ひどく咳き込ませてしまうこともありますよね。意外とあなどれない手技です。大事な2点を強調します！

• 挿入方向は、鼻孔から後方に向けて、まっすぐです。
• 頭を前屈すると、気道に入りにくいです。

栄養剤投与速度の目安

急性期の早期経腸栄養では、少量持続投与で開始するのが一般的と思われます。循環動態への影響や腹部症状がなければ、徐々に10-20ml/hrずつスピードをアップします。スピードアップのタイミングは、数時間毎、あるいは1日毎など医師によって様々です。　

胃は、原則的には、3食の食事のように間歇的に投与でき、1回量が多くても比較的耐えます。ただし、目標量に到達するまでは、徐々に増量したほうが安全でしょう。安定期には、1日3回、1時間に500ml注入しても大丈夫なかたもあります。

なお、小腸に直接注入する場合や、胃切除後のかたは、急速に注入すると下痢しますので、1日予定量終了まで一定のスピードで、ポンプを使用して持続的に投与するのが一般的です。

下図は大まかな目安であり、この数字よりも早くてOKなかた、ゆっくりしないと下痢や逆流で困るかた、いろいろですので、個別の患者さんに適した方法を見つけてください。

まとめ

• 当院では胃のドレナージ用は16Fr、栄養用は12Fr以下のサイズのチューブを使用しています。
• 排液用のチューブで経腸栄養を行わないでください。接続口でチューブの用途を区別できます。
• 挿入方法を習得しましょう！だいたいは胃内留置で間に合いますが、幽門後投与法も知っておきましょう！
• 経腸栄養のやりかたは、患者さんのその時の状況に適した方法で！